Wege zur Qualität Wegleitung Herausfordernde Verhaltensweisen

Wege zur Qualität · Wegleitung Herausfordernde Verhaltensweisen

2 Verstehen, bevor gehandelt wird

Unter Druck liegt die schnelle Massnahme nahe. Die Fachliteratur verlangt stattdessen ein Fallverstehen, bevor über den Menschen entschieden wird. Dieses Kapitel beschreibt, was das heisst, und was Wege zur Qualität dazu beiträgt, dass ein Team es leisten kann.

Frage«Wir verstehen das Verhalten nicht mehr.»HilfsmittelBetreuungsgespräch «Wenn wir einen Bewohner nicht mehr verstehen»·Der freie Blick·Einen Fall delegieren

Die Situation

Ein Team, das an einem Bewohner an seine Grenzen kommt, steht in der Regel vor einem grossen Fragezeichen. Solche Situationen sind sehr komplex und schwer nachzuvollziehen. Die Mitarbeitenden suchen zuerst nach Erklärungen, finden sie aber nicht so einfach und suchen dann nach Auswegen. Es scheitert nicht am Willen die Situation zu verstehen, sondern an den Mitteln.

Der Mensch kann oft nicht sagen, was ihm fehlt. Das Verhalten kündigt sich manchmal an und kommt manchmal scheinbar aus dem Nichts. Jede Mitarbeiterin hat ihre eigene Erklärung, und weil in der dann oft notwendigen Eins-zu-eins-Begleitung wenig Austausch möglich ist, bleiben die Erklärungen nebeneinander stehen. Und das vor allem wenn man keine Zeit mehr findet um miteinander darüber zu sprechen.

Dazu kommt die Zeit. Verstehen braucht Ruhe, und Ruhe ist in einer solchen Phase am wenigsten vorhanden. Das Bemühen um Verständnis erscheint dann als etwas, das man sich leisten könnte, wenn erst wieder Sicherheit herrscht.

So drängen die Massnahmen nach vorn, die am schnellsten greifen: mehr Eins-zu-eins-Begleitung, eine Anpassung der Medikation durch die zuständige Ärztin, die Umplatzierung in eine andere Wohngruppe oder in eine Intensivbetreuung. Keine davon ist an sich falsch. Verfrüht ist jede, die an die Stelle des Verstehens tritt, statt aus ihm zu folgen.

Ob das Verstehen Raum bekommt, entscheidet sich nicht im Team allein. Es braucht Vorgesetzte, die diesen Raum schaffen und gegen den Druck des Alltags schützen: Zeit für die Fallbesprechung, eine erfahrene Person, die das Vorgehen anleitet, den Beizug von aussen. Ohne das bleibt das Verstehen dem Zufall überlassen, und das Team bleibt mit seiner Frage allein.

Was die Fachliteratur festhält

Die Forschung kennt die Neigung zur schnellen Massnahme. Massnahmen am Individuum wirken auf Begleitpersonen naheliegend und lassen sich einfacher und schneller umsetzen als Veränderungen an der Umwelt (Zambrino, Büschi & Calabrese, 2020). Unter den Anpassungen, die Schweizer Institutionen auf der Ebene der betreuten Menschen vornehmen, ist die interne Umplatzierung die häufigste (Zambrino, Büschi & Calabrese, 2023). Die Umplatzierung in eine Intensivbetreuung ist dabei die folgenreichste Entscheidung. Sie legt den Menschen auf einen Krisenzustand fest, erschwert soziale Kontakte und begünstigt die Haltung, das Verhalten sei eine Eigenschaft der Person (Calabrese & Kasper, 2019). Dieselben Autoren halten fest, dass ein Verbleib im vertrauten Wohnumfeld dem Sicherheitsbedürfnis der betreuten Menschen eher entspricht, und dass die nötige intensivere Begleitung durch zusätzliche, vorübergehend zugeteilte Fachkräfte vor Ort geleistet werden sollte (ebd.).

Bevor Massnahmen erarbeitet werden, muss dem Menschen in seiner Situation verstehend begegnet werden (Calabrese & Georgi-Tscherry, 2018). Die Leitlinien HEVE nennen diesen Prozess Fallverstehen und gliedern ihn in drei Schritte: die Fallbeschreibung, die den Fall wertfrei erfasst, mit Lebensgeschichte, Ressourcen, Gesundheitszustand und Medikation; die Fallanalyse, die aus systematischer Beobachtung und Gesprächen mit allen Beteiligten Hypothesen zu Auslösern, aufrechterhaltenden Bedingungen und Funktionen des Verhaltens bildet; und die soziale Diagnose, die diese Hypothesen aus Erfahrungswissen und Theorie begründet (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 4).

Das Fallverstehen ist stets vorläufig. Es muss laufend überprüft und weiterentwickelt werden (Hochuli Freund & Stotz, 2015, zitiert nach Zambrino, Büschi & Calabrese, 2020).

Es ist zudem ein gemeinsamer Prozess. Eine fallführende Fachperson gestaltet ihn kooperativ und bezieht den betreuten Menschen, die beteiligten Fachpersonen, die Leitung und nach Möglichkeit die Angehörigen ein (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 4.4). Die Angehörigen gelten dabei als Expertinnen und Experten (Calabrese & Kasper, 2019). Und weil jede Profession ihre Lücken hat, braucht es die Zusammenarbeit über die Berufsgrenzen hinweg, innerhalb der Institution und mit externen Fachpersonen (Lerch, 2017, zitiert nach ebd.; Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 4.1).

Als Voraussetzungen nennen die Leitlinien agogisches Fachwissen und Kompetenzen, regelmässige Fallbesprechungen, Unterstützung durch externe Fachpersonen sowie «ausreichend Ressourcen in der Begleitung», um einen Fall beschreiben, analysieren und erklären zu können (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 4.1). Massgebend ist zudem eine fachlich-methodische Anleitung durch erfahrene Mitarbeitende oder die Leitungsperson, und eine begleitende Aussenperspektive, etwa durch externe Fachberatung (Calabrese & Georgi-Tscherry, 2018). Das Ziel ist, vorbereitet zu handeln statt in der Eskalation zu reagieren. Die Fachperson gewinnt dadurch einen erweiterten Handlungsspielraum und «agogische Sicherheit» (ebd.).

Was die Leitlinien beschreiben, ist ein fachlicher Weg. Wie ein Team unter Druck diesen Weg tatsächlich geht, wer ihn trägt, und woher die Zeit dafür kommt, bleibt offen.

Was Wege zur Qualität dazu beiträgt

Wege zur Qualität kennt einen eigenen Erkenntnisweg, die Prozessstufen. Die ersten drei lauten: ein unbefangenes, sachliches Bild der Ausgangslage gewinnen; sich mit dem Wahrgenommenen innerlich verbinden und seine Ursachen verstehen; das Erkannte verinnerlichen und auf die Ausgangsfrage beziehen (Fischer, 2023, S. 35–36). Das ist dieselbe Bewegung, die die Leitlinien als Fallbeschreibung, Fallanalyse und soziale Diagnose fassen. Das Verfahren fügt eine Bedingung hinzu. Das Bild der Ausgangslage wird umso wirklichkeitsgemässer, je wirksamer die Betroffenen einbezogen sind und je offener alle Beteiligten miteinander sprechen können (ebd.). Fallverstehen setzt damit das Vertrauen voraus, von dem das erste Kapitel handelt.

Das erste Hindernis auf diesem Weg liegt in den Handelnden selbst. Wahrnehmung ist subjektiv; ein unbefangenes Bild der Ausgangslage entsteht nicht von allein, sondern verlangt bewusste Anstrengung (Fischer, 2023, S. 35–36). Dafür hat das Verfahren einen eigenen Begriff von Freiheit (Feld 4). Freiheit heisst dort nicht, dass jeder tun kann, was er will. Sie bemisst sich nicht am Bedürfnis der Handelnden, sondern an der Aufgabe, und sie ist die Voraussetzung dafür, auf die individuellen Bedürfnisse eines Menschen individuell antworten zu können (Herrmannstorfer, zitiert nach Fischer, 2023, Feld 4, S. 26). Auf das Verstehen bezogen heisst das ein Blick auf die Situation, der frei ist von dem, was nicht zur Sache gehört. Was nicht zur Sache gehört, kennt jeder aus der eigenen Praxis: das Vorurteil, das sich aus früheren Vorfällen gebildet hat; Sympathie und Antipathie; die Gewohnheit, die das Neue an einer Situation übersieht; die Bequemlichkeit, die die naheliegende Erklärung der richtigen vorzieht. Fischer nennt Sympathie und Antipathie unter den Gegensätzen, mit denen Begleitende täglich konfrontiert sind, und folgert, dass das fachliche Können ständig durch Selbstreflexion und innere Arbeit ergänzt werden muss (Fischer, 2023, Feld 9, S. 24). Die Leitlinien wissen um dasselbe Hindernis. Sie verlangen, den Fall «unvoreingenommen» und «wertfrei» zu beschreiben, und nennen für die Hypothesenbildung eine Übung, die den «bösen Blick» dem «freundlichen Blick» gegenüberstellt (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 4.2 und 4.4). Frei wird der Blick nicht durch Vorschrift, sondern durch die Arbeit an sich selbst, und die ist bei Wege zur Qualität Teil der Aufgabe, nicht Privatsache.

Die Leitlinien verlangen eine fallführende Fachperson. Das Verfahren beschreibt, wie ein Team dazu kommt, durch die Dynamische Delegation. Der Weg beginnt damit, dass das Team wahrnimmt, was sich verändert hat, und gemeinsam klärt, was die Situation für den betreuten Menschen, für die Beteiligten und für die Einrichtung bedeutet. Dann überträgt es die Verantwortung und die Entscheidungsbefugnis an eine Person oder eine kleine Gruppe, und spricht dabei aus, dass es ihr die Lösung zutraut (Fischer, 2023, S. 37–38). Fischer benennt die Gefahr, die das abwendet. In Teams mit flacher Hierarchie versuchen zu viele, das Problem zu lösen, jeder hält seine eigene Lösung für die richtige, und die Beteiligten behindern einander (ebd.). Bei einem Bewohner, der das ganze Team beschäftigt, ist genau das die Lage.

Die Delegation endet nicht mit der Massnahme. Sie führt über Rückblick, Rechenschaft und Resonanz zur Entlastung. Die Verantwortung geht an das Team zurück, das die Mitverantwortung für das Geschehene wieder übernimmt (Fischer, 2023, S. 39–40). Für das Fallverstehen bedeutet das zweierlei. Die Überprüfung, die die Fachliteratur verlangt, hat einen festen Ort. Und niemand bleibt über Jahre allein auf einem schwierigen Fall sitzen, weil er ihn einmal gut bearbeitet hat (ebd.).

Die soziale Diagnose begründet ihre Hypothesen aus Erfahrungswissen und aus Theorie. Die Grundlagenarbeit des Verfahrens bearbeitet eine Frage in drei Richtungen, die dem entsprechen: was die Betroffenen und Beteiligten dazu sagen, wie die Frage früher beantwortet wurde und welche Richtung Leitbild und Grundlagen vorgeben (Stiftung Wege zur Qualität, 2023). Die dritte Richtung ist die, die im Alltag am ehesten fehlt. Ob ein Team hinter dem Rückzug eines Menschen eine Störung sieht oder eine Äusserung, entscheidet sich am Menschenbild, mit dem es hinschaut. Das Verfahren begründet den Aufwand mit derselben Erfahrung wie die Leitlinien: Aus der Pflege der Erkenntnisgrundlagen entsteht die «Handlungs- und Entscheidungssicherheit» der Mitarbeitenden (Arbeitshandbuch, zitiert nach Fischer, 2023, Feld 8, S. 22). Die Leitlinien nennen es agogische Sicherheit.

Die Ressourcen, die die Leitlinien für das Fallverstehen verlangen, sind bei Wege zur Qualität keine Nebenfrage. Der Spielraum für schöpferisches Handeln hängt davon ab, was die Finanzierung ermöglicht, und die Frage lautet, wie verantwortlich mit den vorhandenen Mitteln umgegangen wird (Fischer, 2023, Feld 7, S. 19–20). Herrmannstorfer hält fest, dass eingesparte Zeit der Individualisierung dienen müsste: nicht am Menschen sparen, sondern für den Menschen (Herrmannstorfer, 1999). Calabrese und Kasper sagen es von der fachlichen Seite. Die Unterstützungsbedarfslogik hat Vorrang vor der Kostenoptimierungslogik, und Prävention ist Aufgabe der Leitung (Calabrese & Kasper, 2019). Davon handelt Kapitel 6.

Zur Umplatzierung schliesslich sagt das Verfahren nichts Fachliches, aber etwas Grundsätzliches. Für das Handeln am Menschen gibt es keine vorgeschriebenen Standards, nur individuelle Antworten auf individuelle Situationen (Fischer, 2023, Feld 4, S. 26). Die Fachliteratur kommt zum selben Schluss und bringt es auf eine Formel: «Da braucht es eine Extrawurst für sie» (Grüter, 2019, zitiert nach Calabrese & Kasper, 2019). Die Extrawurst ist bei Wege zur Qualität kein Sonderfall, sondern der Normalfall der Beziehungsdienstleistung.

Was das Verfahren nicht liefert, sind die Werkzeuge des Fallverstehens selbst: die funktionale Analyse, die Einschätzung des emotionalen Entwicklungsalters, die Abklärung von Schmerzen und Nebenwirkungen, die Instrumente der Fallanalyse. Das ist Sache der Fachpersonen, und die Leitlinien benennen die Quellen dafür.

Aus dem Fallverstehen entsteht das individuelle Begleitkonzept mit seinen drei Teilen: Prävention, Deeskalation, Nachsorge. Davon handeln die nächsten drei Kapitel.

Quellen zu diesem Kapitel