Wege zur Qualität Wegleitung Herausfordernde Verhaltensweisen

Wege zur Qualität · Wegleitung Herausfordernde Verhaltensweisen

4 Wenn es eskaliert

In der Eskalation bleibt keine Zeit zum Diskutieren. Was dann trägt, muss vorher vereinbart sein. Dieses Kapitel beschreibt, was die Fachliteratur für die akute Situation verlangt, und was Wege zur Qualität dazu beiträgt, dass ein Team im Ernstfall handlungsfähig bleibt und niemand allein dasteht.

Frage«Es ist eskaliert. Was jetzt?»HilfsmittelDer Notfallplan aus Sicht der Zusammenarbeit

Die Situation

Der Moment, in dem ein Mensch zuschlägt, sich selbst verletzt oder etwas zertrümmert, verlangt eine Antwort, bevor sie überdacht werden kann. Der Körper reagiert vor dem Verstand. Wer in dieser Sekunde allein im Zimmer steht, entscheidet allein.

Für die Mitarbeitenden ist der Angriff auf sie selbst das Belastendste. Die Leitungspersonen sehen es manchmal anders; für sie wiegt die Gefährdung anderer Bewohnerinnen und Bewohner noch schwerer, und sie bewerten alle Verhaltensweisen als herausfordernder als die Mitarbeitenden selbst (Calabrese & Georgi-Tscherry, 2018). Beides ist verständlich, und beides gehört zur selben Situation. Die Leitung trägt die Verantwortung für alle; die Mitarbeitende trägt die Verletzung.

Nach dem Vorfall stellen sich die Fragen, die im Moment keinen Platz hatten. Ob das Festhalten nötig war. Ob es jemand anders besser gemacht hätte. Ob man Hilfe hätte holen sollen und woher. Wer diese Fragen mit sich allein ausmacht, trägt sie lange.

Was die Fachliteratur festhält

Die Leitlinien HEVE stellen der Deeskalation einen Satz voran, der die Verantwortung verteilt: Der Umgang mit Eskalationssituationen «liegt in der gemeinsamen Verantwortung aller Fachpersonen: von den ausführenden Begleitpersonen über die Team- bis zur Leitungsebene» (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 6). Das Ziel der Deeskalation ist, eine unmittelbare Gefahr abzuwenden, für den Menschen, der das Verhalten zeigt, und für alle anderen; die Massnahmen zum Selbstschutz der Begleitpersonen werden ausdrücklich genannt (ebd.).

Gehandelt wird nach einem Notfall- oder Interventionsplan, der vorher erarbeitet wurde. Er ist für jeden Menschen individuell, beruht auf dem Fallverstehen, enthält die Abläufe und Massnahmen für die Eskalation, ist einfach zugänglich hinterlegt, wird regelmässig überprüft und gehört zur Einführung neuer Mitarbeitender. Und er soll, wann immer möglich, mit dem betreuten Menschen transparent besprochen und vereinbart werden (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 6).

Massnahmen erster Wahl sind agogische: eine der Situation angepasste Kommunikation, das Aufrechterhalten der Beziehung, Angebote zum Rückzug oder zur Entspannung, in bestimmten Fällen der bewusste Rückzug der Fachperson (ebd., Kap. 6.1). Zu den strukturellen Massnahmen gehören Alarmsysteme, die vorbereitete Zusammenarbeit mit externen Stellen, das Üben von Notfallsituationen, und eine «klar festgelegte Aufteilung der Verantwortung und der Aufgaben unter den Fachpersonen», die selbst deeskalierend wirkt (ebd., Kap. 6.2).

Restriktive Massnahmen sind das Mittel der letzten Wahl. Sie dürfen nur gemäss Notfallplan, zeitlich begrenzt und im Rahmen der rechtlichen und ethischen Vorgaben angewendet werden, müssen dokumentiert und evaluiert werden, und es braucht eine Strategie, um sie langfristig durch agogische Massnahmen abzulösen (ebd., Kap. 6.3). Die Forschung bestätigt, dass sich das erreichen lässt. In einer Übersicht führten mehrjährige Trainings der Begleitpersonen zu einer Reduktion der physisch einschränkenden Massnahmen um über 99 Prozent; ein Training, das auf das Verstehen von Aggression, auf Prävention und Nachsorge setzte, senkte die Verletzungen von Begleitpersonen und Mitbewohnenden um über 70 Prozent (Williams, 2010, zitiert nach Zambrino, Büschi & Calabrese, 2020). Ohne solche Vorbereitung ist die häufigste Reaktion auf herausforderndes Verhalten die körperliche, etwa das Festhalten; verbale Reaktionen sind weit seltener (Lambrechts et al., 2010, zitiert nach ebd.).

Repressive Massnahmen eröffnen der betreuten Person kein Lernfeld. Ihr Einsatz muss deshalb in der Situation und nach der Situation reflektiert werden, durch strukturierte Selbstreflexion und durch Fremdreflexion. Und Krisen müssen gemeinsam mit den betreuten Menschen ausgehalten und emotional begleitet werden (Calabrese & Georgi-Tscherry, 2018). Das verlangt von der Fachperson emotionale Stabilität: innere Ruhe, Klarheit und Gelassenheit, die dem Menschen Sicherheit geben (Leitlinien HEVE, 2023, Kap. 3.3).

Die Fachliteratur beschreibt damit, was im Ernstfall gelten soll. Wie ein Team dahin kommt, dass es im Ernstfall tatsächlich gilt, und wie die Verantwortung dafür verteilt ist, wenn eine einzelne Person handeln musste, ist wieder die Frage der Zusammenarbeit.

Was Wege zur Qualität dazu beiträgt

Das vorige Kapitel hat das Begleitkonzept als personalisierte Regelung beschrieben: eine Regelung, die in der Auseinandersetzung mit der Situation entsteht. In der Eskalation gibt es diese Auseinandersetzung nicht. Dafür kennt das Arbeitshandbuch die zweite Form, die Verfahrensregelung. Sie legt den Ablauf fest und wird dort angewendet, wo Abläufe zwingend eingehalten werden müssen oder viele Stellen beteiligt sind, damit nichts übersehen und niemand übergangen wird; als Prüfliste hilft sie besonders bei neuen Aufgaben, bei Einarbeitung und Stellvertretung und bei selten auftretenden, komplizierten Vorgängen (Stiftung Wege zur Qualität, 1998, Kap. 2.6). Der Notfallplan der Leitlinien ist genau das. Er ist die eine Stelle in der Begleitung, an der das Verfahren den festen Ablauf nicht als Einschränkung, sondern als Bedingung der Freiheit versteht: Wer weiss, was im Ernstfall zu tun ist, kann bis dahin frei handeln.

Freiheit ist bei Wege zur Qualität an Können und Eigenverantwortung gebunden, und sie muss klar umgrenzt sein (Fischer, 2023, Feld 4, S. 26). Die Eskalation ist die Grenze. Hier gilt, was vereinbart ist, und die Vereinbarung ist die Vertragsgeste aus Feld 6, in beide Richtungen. Gegenüber dem betreuten Menschen, wenn der Notfallplan mit ihm besprochen und vereinbart wurde, so weit das möglich ist. Gegenüber den Mitarbeitenden, denen die Institution zusichert, dass sie im Ernstfall nicht allein sind und dass die Massnahme, die sie ergreifen müssen, vom Ganzen getragen wird. Das Handbuch nennt unter den Schutzbedürfnissen ausdrücklich Machtmissbrauch und Willkür in einer Institution (Fischer, 2023, Feld 6, S. 32). Der Notfallplan schützt vor beidem: den Menschen vor der willkürlichen Massnahme, die Mitarbeitende vor dem Vorwurf, willkürlich gehandelt zu haben.

Die «klar festgelegte Aufteilung der Verantwortung und der Aufgaben», die die Leitlinien als deeskalierend erkennen, ist bei Wege zur Qualität die Zuständigkeitsregelung. Das Handbuch hält fest, dass die Zuständigkeit einer einzelnen Person die arbeitssparendste Form ist, weil keine Abstimmung nötig ist, und dass sie zugleich das höchste Können verlangt, weil das Urteil anderer fehlt (Stiftung Wege zur Qualität, 1998, Kap. 2.6). In der Eskalation ist genau das die Lage. Wer in der Situation führt, wer Hilfe holt, wer die anderen Bewohner wegbringt, muss vorher feststehen, und wer es tut, muss es können. Das verbindet den Notfallplan mit Feld 3 und mit den Trainings, die die Forschung als so wirksam beschreibt.

Der dritte Beitrag betrifft die Zeit nach dem Moment. Die Leitlinien sprechen von gemeinsamer Verantwortung aller Ebenen. Wege zur Qualität hat dafür eine Form: Wo eine Aufgabe delegiert war, kehrt die Verantwortung nach Rückblick und Rechenschaft an die Gemeinschaft zurück, die die Mitverantwortung für das Geschehene wieder auf sich nimmt (Fischer, 2023, S. 40). Für die Mitarbeitende, die festhalten musste, heisst das, dass sie die Entscheidung im Moment allein getroffen hat, die Verantwortung dafür aber nicht allein trägt. Die Fragen, die sie nach dem Vorfall mit sich herumträgt, haben einen Ort, und dieser Ort ist so eingerichtet, dass er nicht zum Gericht wird. Davon handelt das nächste Kapitel.

Zur inneren Haltung schliesslich, die die Leitlinien im Ernstfall verlangen, sagt das Verfahren etwas, das die Fachliteratur nicht ausführt. Ruhe, Klarheit und Gelassenheit sind keine Ausstattung, die man mitbringt. Sie entstehen durch Arbeit an sich selbst, und diese Arbeit geschieht bei Wege zur Qualität nicht neben der Aufgabe, sondern in ihr; die Begegnung mit anderen Menschen ist der Ort, an dem sich diese Fähigkeiten ausbilden (Herrmannstorfer, 2017; Fischer, 2023, Feld 9, S. 24). Die Persönlichkeit der Fachperson wird in der Beziehungsdienstleistung zum Werkzeug, und dieses Werkzeug muss ständig durch Selbstreflexion und innere Arbeit ergänzt werden (Fischer, 2023, Feld 9, S. 24). Eine Institution, die das ernst nimmt, gibt der Selbsterziehung Raum und Zeit, statt Gelassenheit vorauszusetzen.

Was das Verfahren nicht liefert, sind die Techniken der Deeskalation und des Selbstschutzes, die rechtlichen Vorgaben zu freiheitsbeschränkenden Massnahmen, die Regelung der Reservemedikation mit der zuständigen Ärztin. Das ist Sache der Fachpersonen, der Trainings und des Rechts, und die Leitlinien nennen die Anlaufstellen.

Nach der Eskalation beginnt die Nachsorge. Davon handelt das nächste Kapitel.

Quellen zu diesem Kapitel