Wege zur Qualität · Wegleitung Herausfordernde Verhaltensweisen

Teamsitzung nach einem Vorfall

Ein Ablauf für die Sitzung, in der ein Team einen Vorfall aufarbeitet. Er hält Rückblick und Rechenschaft auseinander, durch eine Reihenfolge und eine bewusste Zäsur, damit die sachliche Analyse und die persönliche Reflexion beide stattfinden können, ohne sich gegenseitig zu zerstören. Die beiden Teile haben eigene Blätter, dieses beschreibt, wie sie in einer Sitzung zusammenkommen.

Kapitel5 DanachArtAblaufGrundlageAblaufschema zur Trennung von Rückblick und Rechenschaft, nach den Leitfäden der Stiftung Wege zur Qualität; Leitlinien HEVE, Kap. 7

Wozu

Werden Rückblick und Rechenschaft vermischt, geschieht eines von zwei Dingen. Ein ehrlicher Bericht über das eigene Ringen wird im Kreuzfeuer sachlicher Kritik zerrieben, oder die nötige sachliche Fehleranalyse unterbleibt aus falscher Rücksicht. Die Reihenfolge und die Zäsur schützen beides. Sie geben der Kritik ihren Platz und dem Schutzraum seinen, und sie machen dem Team in jedem Moment klar, in welcher der beiden Haltungen es sich befindet.

Wann

In den Tagen nach einem Vorfall, sobald die Beteiligten wieder sicher und zur Ruhe gekommen sind, und so bald wie möglich danach. Die emotionale Entlastung unmittelbar nach dem Vorfall ersetzt diese Sitzung nicht und wird durch sie nicht ersetzt.

Wer

Das Team, unter Einbezug derer, die nicht dabei waren. Die Person, die im Vorfall gehandelt hat, berichtet in beiden Teilen. Eine Person moderiert und ist in dieser Sitzung nichts anderes als das, die Hüterin der Grenze zwischen den beiden Teilen. Eine weitere Person hält die Ergebnisse des Rückblicks fest. Die Leitung nimmt teil, wenn das Team es wünscht oder der Vorfall es verlangt.

Ablauf, etwa siebzig Minuten

Ankommen, fünf Minuten. Ein kurzer Moment der Stille oder ein gemeinsamer Anfang, wie das Team ihn kennt. Die Moderation sagt, was heute geschieht. Zuerst der Rückblick auf das, was geschehen ist und was es bewirkt hat, dann ein Wechsel, dann die Rechenschaft der Person, die gehandelt hat.

Rückblick, dreissig Minuten. Die Person berichtet entlang der Leitfragen, ohne Unterbrechung, etwa fünfzehn Minuten. Ausgangslage, Absicht, Vorgehen, Wirkungen. Dann ergänzt das Team eigene Beobachtungen, prüft die Deutungen und erarbeitet die Konsequenzen für das Begleitkonzept, den Notfallplan und die Zusammenarbeit, etwa fünfzehn Minuten. Fragen und sachliche Kritik sind hier erwünscht. Liegt eine Rückmeldung des betreuten Menschen oder der Angehörigen vor, wird sie eingebracht. Festgehalten werden die Konsequenzen, mit Verantwortlichkeit und Frist. Die Fragen dafür stehen unten.

Zäsur, fünf Minuten. Die Moderation bittet um eine Unterbrechung. Aufstehen, lüften, ein Schluck Wasser, ein Moment der Stille. Dann sagt sie, was jetzt gilt. Das Sachliche ist besprochen und festgehalten. Jetzt hört das Team zu. Es stellt keine Fragen, gibt keine Ratschläge und wertet nicht. Der Bericht wird als Geschenk an die Gemeinschaft entgegengenommen.

Rechenschaft, zwanzig Minuten. Die Person berichtet frei, wie sie in die Situation gekommen ist, was sie erlebt hat, was es mit ihr gemacht hat, was sie gelernt hat und ob sie sich lösen kann. Etwa fünfzehn Minuten. Danach bleibt das Team ein bis zwei Minuten still. Erlaubt ist ein stummes Nicken oder ein schlichtes Danke. Nichts davon wird festgehalten.

Entlastung und Schluss, zehn Minuten. Die Moderation spricht die Entlastung aus. Das Team nimmt die Verantwortung für das Geschehene wieder auf sich, und die Person, die gehandelt hat, trägt sie nicht mehr allein. Dann wird der Blick nach vorn gerichtet, auf die vereinbarten Konsequenzen und darauf, wann zurückgeschaut wird.

Fragen zu den Konsequenzen

Sie gehören an das Ende des Rückblicks, bevor die Zäsur kommt. Sie fragen nicht nach dem Vorfall selbst, sondern nach dem, was er über die Zusammenarbeit zeigt. Nicht jede Frage passt zu jedem Vorfall. Das Team wählt die, die etwas auslösen, und hält fest, was daraus folgt, mit Verantwortlichkeit und Frist.

In siebzig Minuten haben diese Fragen nicht alle Platz. Reicht die Zeit nicht, werden sie auf die nächste Sitzung gelegt, mit einem festen Termin. Was nicht verschoben werden soll, ist die Rechenschaft, denn sie braucht die Nähe zum Vorfall. Und was nicht ausfallen darf, sind die Fragen selbst, denn sonst bleibt der Vorfall ein Ereignis und wird keine Erfahrung.

Zur Haltung. Hat der Vorfall unsere Haltung gegenüber diesem Menschen verändert? Müssen wir sie gemeinsam neu prüfen, bevor wir weiterarbeiten?

Zum Verstehen. Hat sich eine Annahme aus dem Fallverstehen als falsch erwiesen? Brauchen wir ein Betreuungsgespräch, und wer bereitet es vor?

Zum Können. Zeigt der Vorfall einen Mangel an Können, bei Einzelnen oder im Team? Wie gleichen wir ihn aus, durch Begleitung, Fortbildung oder Training?

Zur Fachberatung. Hatten wir genügend und die richtige Fachberatung, von innen und von aussen? Wen ziehen wir jetzt bei?

Zur Zuständigkeit. War im Moment klar, wer führt, wer Hilfe holt und wer die anderen in Sicherheit bringt? Hat die Delegation des Falls getragen, oder blieb jemand allein?

Zum Begleitkonzept und zum Notfallplan. Was ändern wir daran? Kannten alle den Plan, und war er dort, wo man ihn braucht?

Zum Vertrauen und zum Schutz. Hat sich die Person, die gehandelt hat, vom Team und von der Leitung getragen gefühlt? Was hat an Zusicherung gefehlt? Ist gemeldet und dokumentiert worden?

Zu den Mitteln. Hat Zeit gefehlt, Personal, ein Raum? Was tragen wir der Leitung vor, und wer tut das?

Zur Sicht des Menschen und der Angehörigen. Haben wir sie eingeholt? Was sagen sie über den Vorfall, und was folgt daraus?

Worauf achten

Die Moderation ist Grenzposten. Stellt in der Rechenschaft jemand aus Reflex eine Frage, etwa warum die Person es nicht anders gelöst habe, greift sie sofort ein, freundlich und bestimmt. Danke für das Interesse, aber wir sind in der Rechenschaft, hier fragen und werten wir nicht.

Die Protokolldisziplin ist Teil des Schutzes. Im Rückblick werden Ergebnisse, Fehler und Massnahmen festgehalten. In der Rechenschaft wird nichts vom inneren Ringen festgehalten, höchstens am Ende die Konsequenz, die die Person selbst für sich zieht.

Die Rechenschaft wird nicht abgekürzt und nicht als letztes Traktandum durchgepeitscht. Wo die Zeit nicht reicht, wird sie auf eine eigene Sitzung verlegt, mit einer eigenen Zäsur am Anfang. Sie ist die Bedingung dafür, dass jemand danach wieder frei handelt.

Nach dem Vorfall gibt es auch die Meldung an die Meldestelle und die Dokumentation. Beides ist ein eigener Vorgang und gehört nicht in diese Sitzung, aber die Moderation stellt sicher, dass beides geschieht.

Ist der betreute Mensch selbst in der Lage dazu, wird seine Sicht vor oder nach der Sitzung eingeholt, als Resonanz, und im Rückblick eingebracht. In der Sitzung selbst ist er nicht dabei.

Quelle

Ablaufschema «Die saubere Trennung von Rückblick und Rechenschaft», erstellt nach den Leitfäden des Arbeitshandbuchs Wege zur Qualität, Beurteilungs- und Verbesserungsmanagement. Leitlinien HEVE 2023, Kapitel 7. Die Leitfragen der beiden Teile stehen in den Hilfsmitteln «Rückblick nach einem Vorfall» und «Rechenschaft nach einem Vorfall». Zur Herleitung siehe Kapitel 5.